El 27, 28 y 29 de marzo pasados tuvieron lugar las primeras jornadas de actualización en Reproducción Asistida organizadas por la Cátedra Human Fertility de la Universidad de Alicante y la Fundación IVF-SPAIN. La directora de la Cátedra, María José Gómez Torres logró convocar a expertos de primer nivel, como el Dr. Jaime Gosálbez, uno de los mayores expertos mundiales en gametos masculinos o el Dr. Pedro González del Hospital de la Fe, que habló de aspectos moleculares de la reproducción humana.

Se abordaron diferentes temas, también de índole muy práctica como protocolos de estimulación ovárica, diferentes técnicas de reproducción asistida o los diagnósticos genéticos, así como la aplicación de las tecnologías time lapse. La profesora Gómez Torres tuvo el acierto de no limitar las jornadas a cuestiones clínicas y científicas, sino también a ampliar el horizonte hacia los aspectos sociales, como los jurídicos, sociológicos y antropológicos.

La reproducción asistida: una revolución social que cuestiona lo que damos por hecho
En este sentido me pidió una ponencia sobre antropología y reproducción asistida, por lo cual me sentí honrado. La antropología es una gran herramienta de transformación social y organizativa que funciona porque permite ver lo que no es evidente.

Las investigaciones sobre la reproducción asistida ponen de manifiesto 3 cosas muy diferentes sobre este mundo particular: en primer lugar, que ha supuesto un vuelco en toda la concepción occidental de familia. Nuestra sociedad lleva desde el derecho romano basada en lazos de parentesco construidos sobre la consanguinidad, la transmisión de la filiación de padres a hijos: existe la familia propia que nace de una pareja. Cuando una pareja se constituye, dos familias se unen políticamente. En muchas culturas, la filiación no es necesariamente consanguínea (por ejemplo en Sudán y entre muchas sociedades de nativos norteamericanos) y esto suele chocar.

La consanguinidad se ha roto en occidente al introducirse la fecundación mediante espermatozoides u óvulos de un o una donante. Un niño puede tener así padres biológicos y padres sociales, lo cual -salvo en la adopción- no se ha dado nunca. Y esta separación en padres biológicos y sociales ha hecho posibles desde 1978 nuevos modelos de familia, para las que aún no se han creado categorías de parentesco arraigadas, por lo que las denominamos con conceptos sociológicos y, generalmente, políticamente correctos: familias monoparentales, familias homoparentales, familias nacidas de madres de sustitución…

Asimismo la reproducción asistida ha posibilitado que las parejas mayores de 38-40 años puedan tener hijos, lo cual cambia mucho la sociología de la crianza y los roles de los padres en las familias clásicas. Asimismo facilita tener hijos a los divorciados con sus nuevas parejas, creando las llamadas familias reconstituidas o “ensambladas”. No hay que infravalorar el impacto social de las familias con padres mayores: su principal efecto es que su existencia reduce la presión social y psicológica para formar familia y alarga en quizá 10 años el tiempo en que nos consideramos jóvenes. Y ese efecto social tiene un impacto económico muy claro: permite a una generación entera gastar en consumo y ocio durante 10 años más en lugar de hacerlo en educación, vivienda, ahorro y todos los objetos ligados a la crianza de niños. 

Esta tendencia se refuerza con la llegada de otra tecnología de reproducción, que es la preservación de la fertilidad. Una mujer joven puede congelar sus ovocitos a los 25, de manera que si decide tener hijos con 45 -tras terminar sus estudios, encontrar trabajo estable (cada día más arduo) y encontrar a la persona con quien quiere tener hijos- sus ovocitos seguirán teniendo 25 años y tendrán la capacidad reproductiva de esa edad.

Paradoja de la reproducción asistida: menos niños y envejecimiento de la población
Todo ello no da lugar a más nacimientos, sino paradójicamente a muchos menos. “Cinco millones de niños desde 1978”, es uno de los mantras de la industria de la reproducción asistida. Pero el hecho de que se sepa que la decisión de tener hijos pueda postergarse, unido a la mayor esperanza de vida, hace que en efecto la decisión se aplace. La generación en teoría mejor preparada no es consciente de que a los 32-34 años, la reserva ovárica de la mujer desciende a la mitad. En la escuela se enseña educación sexual, pero no se enseña educación reproductiva. Al final, sólo el 2% de europeos tiene hijos por reproducción asistida, mientras que el 15% es estéril. El resto, sencillamente no tiene acceso a los tratamientos de reproducción debido a su precio. Y, aunque las tasas de éxito son espectaculares: el 60%-70% de éxitos significa un 30%-40% de fracaso.

Por lo tanto, la reproducción asistida provocaría que muchas personas pospongan el momento de tener hijos, pero al llegar ese momento no pueden tenerlos por probabilidad clínica o razones económicas. En cualquier caso es una hipótesis que requiere profundizar más y es una línea de trabajo para jóvenes investigadores.

Turismo reproductivo: flujos de pacientes y muros económicos
Al pensar en reproducción asistida, mucha gente la asocia a los flujos de pacientes que se originan por las diferentes legislaciones sobre reproducción asistida. La sexualidad y la reproducción no son solamente hechos biológicos, sino que de todas las actividades humanas tal vez sean las que tengan una mayor carga emocional y simbólica, por lo tanto los más ligados a valores culturales y sociales.

Por eso, cada país legisla de forma diferente: unos permiten la fecundación in vitro, pero no la ovodonación, otros permiten la gestación por madres de alquiler. En cuanto a la donación de gametos, en unos estados es anónima, mientras que en otros es obligatorio que no sea anónima. En ciertos países está permitida la selección del sexo. También hay diferencias en relación con los diagnósticos genéticos en embriones (preimplantacionales). Hay países donde menos la fecundación in vitro todo está prohibido y otros donde todo está permitido.

Estas diferencias hacen que se establezcan flujos de pacientes desde los países donde hay prohibiciones hacia aquellos donde no las hay. Así los europeos tienden a buscar gestaciones de alquiler en los Estados Unidos y en la India, mientras que los norteamericanos van a Canadá por razones de precio. En los países germánicos y en Italia la prohibición de la donación de óvulos ha creado una floreciente industria en España y Europa del Este. Sin embargo, el mayor receptor de turismo reproductivo es Irán; el chiismo permite la donación de óvulos y el sunismo no, de forma que atrae a miles de parejas de los países del Golfo.

Hay otro tipo de turismo reproductivo, que ya se asemeja más al comercio de órganos y a la explotación, en el que no es la paciente o la donante la que va a la clínica, sino la clínica la que va a la donante. Michal Nahman ha investigado algunas de las prácticas de la industria de la infertilidad Israeli y describe cómo algunas clínicas israelíes mandan equipos a Rumanía a proveerse de ovocitos “de fenotipo europeo” baratos. Reclutan a las donantes en Rumanía porque para estas mujeres jóvenes de escasos recursos donar óvulos es una fuente de ingresos. Luego los equipos clínicos realizan allí las extracciones de óvulos que envían criopreservados a Israel.

Sin embargo, en contra de lo que parece, no es que haya una permeabilidad de fronteras. Al contrario, hay altos muros con pequeños agujeros por donde pasan quienes tienen dinero. De los 80 millones de personas infértiles del mundo, la mayor parte no tiene acceso a la reproducción por motivos económicos. La frontera está puesta, como muchas otras, en el Sahel. Como puso de manifiesto Feldman-Savelsberg, allí donde se unen el África tropical con el África sahariana hay un cinturón invisible de infertilidad, también de malaria, enfermedad del sueño y, en general, de pobreza. Un cinturón por donde cada día se cuelan las personas que vemos saltar las vallas de Melilla. 

Estigma social
La infertilidad en esos países es un gran drama, ya que está estigmatizada. Una mujer que no puede tener hijos directamente está excluida de la vida pública en muchas sociedades, como ha demostrada Marcia Inhorn. En Turquía, que no pertenece al cinturón de la infertilidad, la presión sobre una pareja casada que lleve más de tres años sin tener hijos puede llevar a que los padres de los esposos busquen la separación, según describe Zeynep Gürtin. La infertilidad masculina directamente “no existe”: es invisible. Está asociada a la impotencia o a “no ser hombre”.

Un complejo médico-tecnológico
Si existe tanta demanda, no ya en países pobres, sino en países Occidentales, ¿por qué los tratamientos no son más baratos? Para responder a esta pregunta hay que entender que la reproducción asistida no es un conjunto de clínicas privadas (unas 800 en Europa, de las cuales sólo en España hay 200). Las barreras de entrada para nuevos actores son altas, pero no excesivas, ya que en 5 años la inversión puede ser amortizada. 800 ginecólogos no son lobby suficiente, incluso contando con las cadenas de clínicas pertenecientes a grupos financieros, para impedir la entrada de nuevos actores al mercado con una estrategia de low cost.

Como ha demostrado Sarah Franklin en varias etnografías sobre reproducción asistida, la realidad es que la reproducción asistida es un complejo médico-biotecnológico (tomando la metáfora del complejo militar-industrial de Eisenhower), donde las clínicas FIV son el vector que coloca en el mercado la medicación necesaria para la estimulación ovárica, las tecnologías de fecundación in vitro, de criopreservación de gametos y embriones, los test genéticos preimplantacionales y ahora preconcepcionales. Al mismo tiempo es la fuente de embriones para la industria de células madre, de medicina regenerativa y de clonación terapéutica.

Si los precios no bajan es porque todos los actores de ese complejo médico-tecnológico son conscientes de que el sueño de ser padres es tan valioso para ese 15% de occidentales que padece infertilidad, que el 2% más pudiente está dispuesto a pagar tanto como el 80% menos pudiente. Parecería que existiese un pacto no escrito para evitar la bajada de precios: no hace falta dicho pacto. Todos saben que la estrategia de la bajada de precios sería el fin de un negocio muy lucrativo.

La economía, los tipos de familia y la tecnología médica
Al principio de este post vimos que la tecnología médica ha producido nuevos tipos de familia. Lo contrario también es cierto, las nuevas demandas sociales hacen que las empresas de tecnología médica inviertan en investigación, por ejemplo para la preservación de la fertilidad. Sin embargo, esta ecuación no se entiende si no se comprende cuánto ha cambiado la naturaleza del trabajo y, en general, de la economía, en los últimos 40 años. En los años 60 del siglo XX, la mujer se incorporó masivamente al trabajo (con las dos guerras mundiales ya había accedido a la industria) y en ese momento se puso en el mercado la píldora anticonceptiva: eso cambió radicalmente el modelo de familia, que ya había cambiado mucho con la industrialización; la imposibilidad de que conviviesen en los pisos urbanos varias generaciones había supuesto el fin de la familia extensa; la píldora significó el nacimiento de la familia nuclear moderna. Esa familia, con más recursos disponibles, es la que dio alas a la economía de consumo y a la consolidación de nuevos ramos económicos asociados al ocio y, en general, al auge de los servicios.

Al iniciarse en los años 70 y 80 se aplican las políticas de desregulación del Estado en la economía y con ellas llega el inicio la llamada globalización: la industria fue desapareciendo como base económica de los países occidentales y también la calidad del empleo se ha ido deteriorando desde entonces, sin que esa tendencia se haya modificado. La consecuencia: la entrada en el mercado laboral se ha retrasado mucho, ya que para tener un buen puesto de trabajo se ha de invertir más tiempo en estudiar y si es posible diferenciarse (a través de un master, por ejemplo); al mismo tiempo, la estabilidad económica tarda mucho más en llegar, mientras los jóvenes van de un puesto precario a otro. La situación estable (salario fijo y vivienda adecuada) no se produce cuando una pareja tiene 28 años, sino 38. Al igual que con el advenimiento de los anticonceptivos, la tecnología parece llegar en el momento adecuado ofreciendo tratamientos de ovodonación, una batería de test genéticos para hacer frente a las mayores probabilidades de malformaciones que acarrea la edad y la preservación de óvulos, para que las mujeres jóvenes que ya saben que van a tardar en tener hijos, puedan acceder a la maternidad.

Por último -de nuevo una hipótesis a probar- parece probable que las mayores dificultades laborales tienen algún tipo de impacto en la estabilidad de las parejas (junto con un número muy elevado de otros factores, como mayor longevidad, nuevos roles de hombres y mujeres, nueva legitimidad social ante la homosexualidad, la maternidad en soltería, etc.; es un tema más complejo que la mera inestabilidad laboral), de modo que la tendencia a la fragmentación de las familias que ya estaba ahí, podría verse acentuada por este factor.

¿Qué observamos? Que lo que entendemos por familia está insertada en un triángulo, cuyos vértices los componen la economía (modo de producción, forma de de trabajo, forma de consumo), la forma de sexualidad y las tecnologías reproductivas. La interacción de estos tres elementos es la que genera el modo de reproducción social que llamamos familia.

Cómo aplicar este conocimiento antropológico de la reproducción
Para los profesionales de la medicina en general y de la reproducción en particular muchos de estos hechos sociales descritos son conocidos. De otros muchos no son tan conscientes, como la pertenencia a un complejo médico-tecnológico que determina mucho cómo se presentan en el mercado o que, paradójicamente, su actividad podría estar contribuyendo a que viniesen menos niños al mundo.

En cualquier caso, lejos de ser un conocimiento, sin duda útil para entender el sector, pero que puede parecer teórico y alejado de los problemas cotidianos de una clínica, la antropología tiene muchas aplicaciones: tanto en mejora de la experiencia de los pacientes, como en nuevas aplicaciones clínicas, especialmente utilizando metodologías e innovación y co-creación con pacientes. Pero como he superado en mucho la longitud recomendada para un post, estoy preparando ya una entrada específica sobre innovación y co-creación en reproducción asistida.